0!3月18日,武汉新增确诊病例终于清零,这是一个让武汉乃至全国人民都欢呼雀跃的时刻。

55128.cn_【官方首页】-彩吧助手  仅仅一个多月前的2月12日,湖北和武汉的新增还是14840例和13436例,从走势图可以看出,这是一个远远高于平均数的“超级峰值”。这一数字的出现,皆因统计中纳入了湖北省“临床诊断病例”13332例,而大部分又在武汉。

  “临床诊断病例”这一分类的出现,源于2月5日国家卫健委公布的第五版新冠肺炎诊疗方案。简单来说,就是不再等待或单纯依据实验室的核酸检测结果,根据临床症状和CT影像,把那些具有肺炎影像特征的疑似病例判定为“临床诊断病例”,并予以单间隔离治疗。

  第五版方案

  1万多的新增病例,初看数字是很“吓人”的,然而很快大家发现这是个“大好事”。因为这意味着,之前大量排不上核酸检测,或多次检测阴性而不能被“确诊”并得到收治的患者,可以得到及时治疗了。55128.cn_【官方首页】-彩吧助手单间隔离的办法,还阻断了疑似患者居家隔离造成的家庭和社区传播,使感染者存量的消化速度提升,疫情局势的扭转出现曙光。

  而最早公开呼吁以影像学特征作为诊疗依据的,是武汉大学中南医院影像科副主任张笑春。2月3日,她在朋友圈大声疾呼,指出不要太依赖核酸检测,只要CT影像显示急性炎症的疑似患者就考虑按照新冠肺炎予以单间隔离治疗!这条朋友圈只“存活”了十几分钟,但却产生了振聋发聩的效果。两天后,增加了“临床诊断病例”类别的新版诊疗方案对社会公布,一周之后,湖北全面公布临床诊断数据!

  

  面对武汉连续几天0的数字,张笑春也异常振奋,“这是我们盼望已久的。55128.cn_【官方首页】-彩吧助手”但她同时也提醒大家不要松懈和懈怠,零新增,不等于人群中没有隐形感染者了。接下来的日子里,要继续做好个人防护和环境消杀,“我们已经控制了一两个月了,还在乎多忍耐几天吗!”

  忙乱的开始

55128.cn_【官方首页】-彩吧助手  武汉大学中南医院是一家实力较强的综合性医院,位列武汉民间所说的四大家“同济、协和、省人民和中南”之列。2019年12月底,武汉出现疫情苗头,中南医院迅速行动,12月31日就召开了应对“不明原因肺炎”防控会议,并抽调院有关部门和各科室负责人组成防控小组,要求按照非典的防控级别开展工作。正准备休年假的张笑春被火速召回,成为防控组成员。

  

55128.cn_【官方首页】-彩吧助手  一般来讲,肺部出现炎症的患者,就诊时会拍CT等影像资料以辅助诊断,因此影像科也是处在感染防控一线的科室。张笑春回忆,从1月初开始,做肺部CT影像的病人数量就大大高于往常。55128.cn_【官方首页】-彩吧助手但当时院内的防护消杀物资不多,N95口罩只有50个,还要优先保障呼吸内科、感染科和重症医学科等一线治疗科室使用。对影像科来说,别说防护服了,普通的隔离衣和医用口罩都没有,于是科里员工各出奇招,张笑春用纱布“自制”了一些口罩,而有的一线影像技师工作时戴着三四层普通口罩。

55128.cn_【官方首页】-彩吧助手  “那时还叫不明原因肺炎,我们院里简称‘不肺’。从影像上看很多都是肺部急性炎症,我就问医院检验科的同事,能不能检测一下到底是什么病原体引发的,但对方告诉我医院没有权力做检测。”张笑春回忆。

  由于影像科是高感染风险的科室,为了父母和9岁女儿的安全,从1月14日开始,张笑春就没回过家,直接睡在办公室里。

  1月20日,医院领导传达了新的指示,重新部署工作,防控陡然升级,气氛空前紧张。55128.cn_【官方首页】-彩吧助手尽管内部防护和消杀升级,但还是有员工“中招”。55128.cn_【官方首页】-彩吧助手据了解,整个中南医院先后被感染的医护人员达到了六七十名,影像科有三四位职工感染,有的还间接造成了一家人全部“中招”。张笑春分析了其中原因,影像技师在操作时,需要引导病人、指导患者怎么躺卧、怎么定位等,大都是近距离接触,有时还要有直接的接触,都有可能造成感染。

  春节前后,武汉疫情大规模爆发,后来,中南医院奉命整体接管武汉市第七人民医院,将之改造为一家新冠肺炎患者收治定点医院。55128.cn_【官方首页】-彩吧助手交接的那几天,张笑春和同事们几乎72小时没合过眼。55128.cn_【官方首页】-彩吧助手然而更大的考验是在开诊之后,张笑春回忆,当时来医院看病的人排队排到了街上,看完的想出去,未看病的要进来,挤在门口,动弹不了。为防止发生踩踏事故,医院领导多方求助,后来才有所缓解。

  “人挨人,人挤人,有的口罩都没戴,交叉感染的风险太大了。还有的患者在门诊输液,一排排的椅子上坐满了患者,输完液自己走回家。”张笑春看到这些场景,心急火燎。

  更让张笑春揪心的是,尽管自己万分小心,不回家里住,但父母后来还是感染了,住进了医院。女儿才9岁,此前只能跟姥姥姥爷住在一起,孩子是否会被感染,张笑春的心一直悬着。

  编了删 删了编 还是要说出来

  双眼看到的景象,父母感染的现实,对大量患者CT影像的分析,让张笑春对新冠肺炎的诊疗逐步形成了一些自己的看法。

  其中,让她倍受刺激的是一次电话回访时被患者痛骂的经历。2月初,她拿到一份患者的CT,图像上显示出现弥漫性病变,已是重度肺炎,于是想通过回访了解一下该患者的救治及核酸检测情况。电话接通后,对方得知是中南医院的医生,劈头盖脸就给她骂了一顿,“他的意思是,我都这样了,还住不了院,要你们这些医院和医生有什么用。你帮我住不了院,让我说那么多话有什么用。”张笑春回忆。

  后来,张笑春就耐心地对患者讲,说您不要着急,现在没有入院,不是医院和医生不作为,确实是因为床位不足。她现在做回访,就是为了收集情况,向有关方面提出建议,帮助大家尽早得到收治,并提醒他在家里和家人隔离居住,分开吃饭。经过沟通,患者的情绪平复了下来,还对张笑春表示感激。

  这次被骂的经历,着实地“启发”到了张笑春。作为资深影像科医生,她暗自思考:在湖北特别是武汉当时的环境下,病人的肺部影像显示存在急性炎症等病变,有极高的概率是新冠病毒感染,很多已经很重了,但因为核酸阴性或者排不上队做核酸检测而得不到确诊,得不到确诊就只能在家苦苦等待,延误了病情,还会有很大的风险造成家庭和社区内的传播,如此一来,疫情防控是雪上加霜。

  她反复琢磨一个问题:这个核酸检测,在此情此景之下,一定是唯一的入院救治依据吗?!

  由于平时不会用微博等其他网络平台,2月2日晚,张笑春拿起手机,想在朋友圈里说出自己的看法。但由于担心发出后会造成不好的影响,几经忐忑和纠结,那条朋友圈草稿她反复编写和删除了好多遍,最终还是没发出去。

  “当时一直在纠结,因为之前有8位医生被警方处分的事。我担心作为业内人士,发出来会对单位和领导以及我个人造成不好的影响,也担心只从自己专业考虑,是不是太偏狭,是不是会干扰当时疫情防控整体部署。几个方面的顾虑,结果那条朋友圈是编了删,删了编。”张笑春告诉津云新闻记者。

  第二天上午,想到这些天的所见所闻,张笑春下定决心,不管那么多了,一定要把想法说出来,于是就有了那条很长的朋友圈,随后她还在评论中补充了几点。

  

  张笑春发的朋友圈

  朋友圈发出后,不少朋友发来微信,问这样说会不会有风险。有人打电话警示她,劝她立即删除并消除影响,张笑春答应了,但故意延后十分钟才删除。“我想让自己的想法尽可能地传播出去,引起决策层的注意,从而帮助到广大的患者。”

  最终还是有微信好友将朋友圈截图发到了网上,她的声音获得迅速传播,引起了社会的广泛关注。在疫情高峰期,在各方面紧张忙乱的“至暗”时刻,在大量患者苦苦等待核酸检测和阳性结果,造成病情延误和疫情扩散的时刻,她的声音用石破天惊来形容也不为过。

  梳理一下张笑春的建议,大致包含三方面的内容:一是改变原来单纯等待核酸检测阳性的做法,推荐以CT影像作为新冠肺炎诊疗的主要依据。二是叫停家庭留观。因为众多病例起病隐匿,一次甚至多次核酸检测仍是阴性,如果放任家庭留观,大多数做不到真正的隔离和有效防护,会拖延病情,造成家庭和社区传播。三是建议政府大量征用酒店宾馆和学校宿舍,对具有相应CT影像特征的病人强制隔离观察,分房管理,对轻症患者集中隔离点配备少量医护人员。

  在这条朋友圈短文中,张笑春直言自己是出于医务人员的职业敏感和良知,为了一个个普通家庭的健康和幸福,并希望大家对自己的大声疾呼“不用点赞,只求扩散转发,防止疫情进一步蔓延!”

  科学 合理 可行

  可以发现,张笑春建议的三点内容,第一条是主要观点,即改变诊疗的依据,第二条是这种改变的原因和意义,第三条是具体的操作方法。这几点,是否科学、合理又可行呢?

  张笑春告诉津云新闻记者,将CT影像作为诊疗依据,是特殊时期提出的特殊办法。她解释说,CT影像呈现磨玻璃密度影或者其他病变形态,并不是专属于新冠肺炎的影像学特征,其他像流感病毒、腺病毒等病原体乃至细菌、真菌引发的感染甚至肺部肿瘤,同样会出现类似的CT影像,在业内被称为“异病同影”。但是在2月初的湖北特别是武汉地区,大批量患者同期出现类似肺部影像特征,有很大的可能是感染了新冠病毒。她还预估了一个大致概率:百分之七八十。

  

  张笑春进一步解释,影像学特征可以告诉我们病人是否得了肺炎,病原学检测告诉我们是哪种病原体导致的肺炎。以CT影像为依据,可以让疑似病人尽早得到隔离收治,防止转为重症,防止病毒扩散造成疫情蔓延。“我们何必单纯等着一个核酸阳性结果呢,即便是其他病原体导致的肺炎,及早收治,也是没有坏处的。”

  就这一点,天津首批援汉医疗队专家组成员、天津医科大学第二医院呼吸科主任赖雁平表示,健康人的肺部,肺泡里充满了大量空气,在X光照射时有高通过性,因此在影像上显示为黑色。如果肺部感染,肺泡或间质有渗出物,就会阻碍X光的通过,在影像上显示高密度的样变,肉眼看上去就像磨玻璃。而如果炎症或其他病变发展到极重的程度,本该是气体的位置完全被渗出物或其他组织占据,那么影像上就会呈现实变形态,比如我们在本次疫情中经常听说的“白肺”。

  “很多病原体都可能造成肺部感染,不止病毒,像细菌、真菌都有可能造成感染,临床中杆菌、链球菌、葡萄球菌等细菌造成的感染,比病毒引发的更常见。”赖雁平说,“要在平时,摆出两张不同病原体引发感染的、具有类似影像特征的CT,是没法判断哪种病原体的,但在2月初的武汉,作为疫情中心,在流行病学背景下,发现了肺部炎症,可以考虑新冠肺炎感染。”对于张笑春的建议,赖雁平表示认同。

  核酸检测是一种比较精准的病原体鉴定方法,也是国家卫健委诊疗方案中规定的新冠肺炎确诊病例判定方法。在湖北之外疫情较轻的省市,疑似病例的隔离治疗都有充分保障,可以慢慢等待核酸检测结果,一次不行两次,两次不行三次,最多的可达五六次。正如一位专家所说,“只要患者症状可疑,医生是不会轻易收手的。”但在在疫情集中爆发的武汉,最急迫的就是抓紧收治隔离疑似患者,防止病情加重,阻断社会传播。张笑春的建议,符合社会的广泛期待。

  对以影像学特征为依据可能造成的误诊,作为业内专家的张笑春也给出了解决方法。上述第三条建议中,她提出征用酒店学校宿舍,对病人“分房”即单间隔离管理和治疗。这样就防止了不是新冠肺炎的患者被集体收治在公共病房而导致交叉感染。“酒店宾馆和学生宿舍都是单间,不需要大规模的建设,只需要必要的消杀就能投入使用。”

  “从流行病学角度,武汉市作为重点疫区,以CT影像为收治依据,错误率是很低的。我提出一个说法叫‘宁错勿漏’,如果错了,我们有校正和预防办法,而如果漏了,一传二,二传四,就可能造成指数级传播。”张笑春说。

  立竿见影

  张笑春的朋友圈在网络上飞速传播,一些大学教授、人大代表和政协委员主动联系她,请她整理出一份更加详细和系统的建议和方案,由他们转交到国家卫健委和防控指挥部等相关部门。

  2月5日,国家卫健委向社会公布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》(以下简称第五版方案)。在诊断标准上,方案首次将湖北和湖北之外区别对待,湖北以外其他省份依然分为“疑似病例”和“确诊病例”,而湖北地区在这两类病例之外,增加了“临床诊断病例”。

  第五版方案指出,临床诊断病例,指的是具有肺炎影像学特征的疑似病例。在病例的发现、报告和治疗上,方案指出,对疑似病例和临床诊断病例,要“立即进行隔离治疗”“单间隔离”,并且“尽快采集标本进行病原学检测”。

  从划分“临床诊断病例”的标准,到单间隔离的收治办法,都和张笑春的建议高度吻合。

  张笑春告诉津云新闻记者,“确诊病例”一般都是多人共用一个病房,方舱医院甚至数百人共处一个空间,“疑似病例”和“临床诊断病例”都是单间隔离,“比确诊病例的隔离标准还严格,就是为了杜绝不是新冠肺炎的患者受到交叉感染,因此不用担心用CT影像作依据会误伤非新冠患者。”

  经过一段时间的准备和铺垫,湖北省公布了2月12日的临床确诊病例数量,并纳入到确诊病例统计中。国家卫健委在通报该日数据时,特别指出口径改变系为落实第五版方案,“以便患者能及早按照确诊病例相关要求接受规范治疗,进一步提高救治成功率。”

  新增病例过万,这一令人咋舌的数字,却获得了病患和公众的理解。他们知道,数字的公布,意味着此前只能在家等着的情况不再存在了。2月12日,湖北新增确诊14840例,其中临床诊断病例13332例,13日新增确诊4823例,其中临床诊断病例3095例,比前一日的病例数大幅降低。此后,随着“应收尽收”和社区大排查的推进,新增病例数逐日递减,存量消化速度显著提升,疫情迎来了拐点。

  2月中旬后期,每日新增数据和来自一线医护人员的反馈,都显示疫情已得到了有效控制,核酸检测资源不再紧张。2月19日,国家卫健委公布了第六版诊疗方案,在诊断标准上取消了湖北省和湖北省以外省份的区别,统一分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。

  张笑春表示,虽然只有短短的十几天,但以影像学特征为诊疗依据完成了它的历史使命。“当时医疗资源特别是核酸检测紧缺,可以说是非常时期的非常手段,等到后来我们基本将疫情控制住了,有余力了,可以慢慢来鉴别病原体。”

  “有时候面对一个棘手问题,一些简单而有效的办法就在身边。作为医务人员,我有义务和责任提出建议,供疫情防控决策层参考。现在想想,也许可以不必那么纠结,早一点说出来的。”同时,张笑春也保持着一份理性,她认为,疫情拐点的到来,最根本的因素还是我们国家动员起了足够的力量,开设了足够多的床位,有了足够多的医护人员,有了足够强力的社区封控,自己的建议作为一个侧面,“像为疫情的蔓延踩了一脚刹车。”

  “张教授您看怎么办吧”

  增加了“临床诊断病例”,一处小小的改动,牵动了方方面面。张笑春回忆,她提出这个建议,有一些医院的影像科同行打来电话,并无恶意地问道,“哎呀张教授提的这个建议,我们的影像技师和设备都不够用了,您看怎么办吧?”

  此后的日子里,张笑春忙着帮同行协调设备,帮方舱医院协调移动CT车,一天都没有得闲,“被一件件的事推着走”。

  

  1月下旬,因为中南医院改造成定点医院,她从办公室搬到了医院统一安排的住处。父母确诊后都住了院,母亲目前正在康复过程中,父亲还在雷神山医院,不久前已经度过了病情进展期,趋于稳定。好在女儿一直安好,让张笑春悬着的心放下了一些。

  张笑春老家在内蒙古,毕业于四川大学华西医学中心,此前就职于重庆的原第三军医大学西南医院,2018年9月到武汉大学中南医院工作。

  武汉清零已持续四天,但张笑春仍然提醒大家不要懈怠,“我们现在的防控成果是医护人员的血汗,社会各界的付出,甚至逝者的生命换来的,要继续做好个人防护,环境消杀,巩固胜利果实。”近日,张笑春受武汉大学邀请,面向海外留学生做了一场如何做好个人防护的直播。

  疫情初期,虽然有六七十位医护人员被感染,但并未伤及中南医院的元气。后来在疫情高峰时,中南医院的人马整体接管了武汉市第七医院,还接管了雷神山医院和武汉会客厅方舱医院,一拖三,发挥着抗疫的中坚角色。

  随着疫情得到有效控制,根据统一部署,中南医院完成了新冠病人的“清院”转运工作,逐步修复正常的医疗功能,目前本部院区已经全面复诊。恢复开诊后第一天,病人非常多,医护人员来不及充分休整,就整理好装备,投入了新的工作。

  “快三个月了,我们一天都没有休息,透支了体力和脑力,全是靠着一股气在支撑,我就怕哪天疫情完全解除,整个人都会瘫了。”张笑春笑着说。